Page 692 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

ิ
642 อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ
อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ 373

ชื่อ-ที่อยู่บริษัท

ตารางกรมธรรม์

การประกันภัยอิสรภาพหลังกระท�าความผิด

รหัสบริษัท​​ ​ ​ ​ กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่.........................

1.​ผู้ถือกรมธรรม์​:​

​ ที่อยู่​:
2.​ผู้เอาประกันภัย​:​ชื่อและที่อยู่ ​ ​ ​ เลขประจ�าตัวประชาชน​:

​​ ​​​ ​ ​ อาชีพ​:

​​ ​​​ ​ ​ วัน​เดือน​ปีเกิด​:

3.​สถานที่ท�างาน​: ​ ​ ​ ​ อาชีพ​:
​​ ​​​ ​ ​ ​ อายุ​:

4.​ระยะเวลาประกันภัย​:​​เริ่มต้นวันที่.............................................​​สิ้นสุด...................................................

5.​จ�านวนเงินเอาประกันภัย​:​ ​​​​​​​​​​​บาท​ ​​​​​อาณาเขตที่คุ้มครอง​​ ประเทศไทย

6.​รายละเอียดเกี่ยวกับคดี​​ ​ เบี้ยประกันภัย​(บาท)

รายละเอียดคดี​ข้อหา/ฐานความผิด..............................​เบี้ยประกันภัย​: ​ ​

คดีที่....................ด�าที่.....................แดงที่.....................​ส่วนลดเบี้ยประกันภัย​จ�านวน​:
ศาล/สถานีต�ารวจ..........................................................​​ บุคคลค�้าประกัน​​​​  หลักประกันร่วม

….........................................................ผู้กล่าวหา/โจทก์​ เบี้ยประกันภัยสุทธิ​:

ระหว่าง​ ​​ ​ อากร​:

…...........................................................ผู้ต้องหา/จ�าเลย​ ภาษีมูลค่าเพิ่ม​:
​​ ​​​ ​ เบี้ยประกันภัยรวม​:

7.​ข้อตกลงคุ้มครอง​ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยที่แนบนี้

8.​ ตัวแทน​  นายหน้าประกันภัยรายนี้​  ใบอนุญาตเลขที่

​ วันท�าสัญญาประกันภัย​​ วันออกกรมธรรม์ประกันภัย
​............................................​ ..................................................

�
�
ื
ื
เพ่อเป็นหลักฐาน​บริษัท​โดยผู้มีอานาจกระทาการแทนบริษัท​ได้ลงลายมือช่อและประทับตราของบริษัทไว้เป็นสาคัญ​
�
ณ​ส�านักงานของบริษัท
​ ​ (...............................................)​ (...............................................) ​ ​

​ ​ กรรมการ​ กรรมการ/ผู้รับมอบอ�านาจ

ส�าหรับกรมธรรม์ประกันภัยอิสรภาพ
กรณีซื้อหลังกระท�าความผิด