Page 690 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

ิ
640 อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ 371

ใบค�าขอเอาประกันภัยอิสรภาพ

ก่อนกระท�าความผิด

​1​ ชื่อผู้ขอเอาประกันภัย​(กรณีซื้อแทนผู้เอาประกันภัย)/ผู้ถือกรมธรรม์​:
​​ ที่อยู่​:

​​ ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย​:
ื
​2​ ช่อผู้เอาประกันภัย​นาย/นาง/นางสาว...........................................................................................................
ื
​3​ ช่อคู่สมรสของผู้เอาประกันภัย​:...................................................................................................................
​4​ ที่อยู่ของผู้เอาประกันภัย​:
�
​5​  บัตรประชาชน​​ บัตรข้าราชการ​​ ใบสาคัญประจาตัวคนต่างด้าว​​ หนังสือเดินทาง​​
�
​​ เลขที่.........ออกให้​ณ​เขตหรืออ�าเภอ...............................จังหวัด..............................ประเทศ....................
​6​ อาชีพปัจจุบัน....................................................................................ตาแหน่ง..............................................
�
ี
​7​ ลักษณะงานท่ทาโดยสังเขป..........................................................................................................................
�
​8​ เงินเดือน/ค่าจ้าง​ปีละ..............................................................บาท​รายได้อื่น​ๆ​ปีละ.........................บาท
​9​ แหล่งท่มาของรายได้อ่น​ๆ...........................................................................................................................
ื
ี
​ 10​ ชื่อนายจ้าง​:​...............................................................................................................................................
​ 11​ กิจการของนายจ้าง​:​..................................................................................................................................

​ 12​ ที่อยู่ของนายจ้าง​:.........................................................................โทรศัพท์...............................................
​ 13​ ระยะเวลาขอเอาประกันภัย​ เริ่มต้นวันที่.....................................................................เวลา​12.00​น.

​ ​ ​ ​​​ สิ้นสุดวันที่.....................................................................เวลา​12.00​น.
​ 14​ จ�านวนเงินขอเอาประกันภัยที่ต้องการ​:​....................................................................................................

​ 15​ ท่านเคยถูกด�าเนินคดีและหรือถูกควบคุมตัวในคดีอาญามาก่อนหรือไม่
​​ ​เคย​โปรดระบุฐานความผิด.......................................................ผลคดี..................................................

​​ ​ไม่เคย
​ 16​ ท่านเคยถูกศาลพิพากษาให้ลงโทษในคดีอาญามาก่อนหรือไม่

​​ ​เคย​โปรดระบุรายละเอียดความคิด.......................................................................................................

​​ ​ไม่เคย
​ 17​ ท่านเคยเอาประกันภัยหรือขอเอาประกันภัยอิสรภาพมาก่อนหรือไม่

​​ ​เคย​โปรดระบุชื่อบริษัทประกันภัย....................................จ�านวนเงินเอาประกันภัย.....................บาท
​​ ​ไม่เคย

​ 18​ ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอิสรภาพหรือเคยถูกบอกเลิกสัญญาหรือถูกปฏิเสธการต่ออายุสัญญา​
​​ ส�าหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่

​​ ​เคย​โปรดระบุชื่อบริษัทประกันภัย.......................................................................................................

​​ ​ไม่เคย​