Page 695 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ 645
ิ

376 อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ

หนังสือรับรอง

ี
รหัสบริษัท...................................หนังสือรับรองเลขท่..............ออกให้ตามกรมธรรม์ประกันภัยอิสรภาพหลัง
กระท�าความผิดเลขที่.............................
​ ​​ ​​​ วันที่​..................................................
ิ
ั
ื
้
ื
ั
ั
ั
ั
่
ี
​ ​​ หนงสอรบรองฉบบน​บรษัทออกให้เพ่อใช้เป็นหลักประกนในการขอประกันตัว​(ปล่อยชวคราว)​
ั
ผู้ต้องหาหรือจาเลยต่อพนกงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการ​หรือศาลหรือผู้มีอานาจในการปล่อยช่วคราว​
ั
�
�
ผู้ต้องหาหรือจ�าเลยในคดีอาญาสุดแต่ว่าเป็นการปล่อยชั่วคราวในชั้นใด
ี
​ ​​ ข้าพเจ้า​บริษัท........................................ผู้ออกหนังสือรับรองฉบับน​ขอให้คารับรองว่า​หากนาย/​ ​
้
�
นาง/นางสาว/เด็ก​ ​.................................ผู้ต้องหาหรือจ�าเลย​ซึ่งได้รับการประกันตัว​(ปล่อยชั่วคราว)​อันเนื่อง

มาจากการวางหลักประกันนี้​ไม่ไปพบพนักงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการหรือศาล​หรือผู้มีอ�านาจให้ปล่อย
ชั่วคราวตามก�าหนดนัด​และพนักงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการ​หรือศาลหรือผู้มีอ�านาจให้ปล่อยชั่วคราว​​
ั
ได้มีคาส่งตามสัญญาประกัน​ข้าพเจ้าตกลงชาระเงินให้แก่พนักงานสอบสวนหรือพนักงานอัยการหรือศาล​
�
�
หรือผู้มีอ�านาจให้ปล่อยชั่วคราวในวงเงิน ..............................บาท​(​ ​ ​ )​ภายใน​30​วัน​

นับแต่วันที่ได้รับหนังสือแจ้งให้ช�าระค่าปรับดังกล่าว
​ ​​ หนังสือรับรองฉบับน้มีผลผูกพันบริษัทและใช้เป็นหลักประกัน​ส�าหรับการประกันตัวผู้ต้องหาหรือ
ี
จ�าเลยในฐานความผิด ..........................................................คดีที่..........................................................................

�
ของ............................................................จนกว่าศาล.........................................................................มีคาพิพากษา
โดยไม่อาจถอนหนังสือรับรองนี้ก่อนก�าหนดดังกล่าว
ลงชื่อ..........................................กรรมการ​ลงชื่อ...................................​กรรมการ​ลงชื่อ............ผู้รับมอบอ�านาจ
ประทับตราบริษัท
หมายเหตุ​​ 1.​ เมื่อพนักงานสอบสวน​พนักงานอัยการหรือศาลหรือผู้มีอ�านาจให้ปล่อยชั่วคราวได้อนุญาตให้​

�
​ ​​ ​ ​ ปล่อยช่วคราวแล้ว​โปรดแจ้งจานวนเงินประกันในสัญญาประกันให้บริษัทประกันภัยทราบตาม​
ั
​ ​​ ​ ​ ที่อยู่ที่ให้ไว้ข้างต้นด้วย
​ ​​ ​ 2.​ ตรวจสอบหนังสือรับรองฉบับนี้ได้ที่บริษัท...............................................................................

​ ​​ ​ ​ โทร.​.................................................................หรือ​www.​........................................................
​ ​​ ​ ​ หรือที่กรมการประกันภัย​www.doi.go.th

 ใบตอบรับหนังสือรับรอง แบบ รล.
ข้าพเจ้า...............................................................................ตาแหน่ง........................................................................
�
หน่วยงาน............................................................ได้รับหนังสือรับรองเลขที่.................(บริษัทพิมพ์ไว้).................
ออกให้ตามกรมธรรม์ประกันภัยอิสรภาพเลขที่.........................................(บริษัทพิมพ์ไว้).....................................

ไว้เป็นหลักประกันในการขอปล่อยชั่วคราว​นาย/นาง/นางสาว/เด็ก........................................................................
ี
ี
ตามคดีท่.....................................................................ของ.....................................................ไว้เป็นท่เรียบร้อยแล้ว
โดยก�าหนดวงเงินประกัน.................................................................บาท​(….......................................................)
​ ​​ ​​​ ลงชื่อ................................ผู้รับหนังสือรับรอง
​ ​​ ​​​ ​ (​ ​ ​​​​​)
โปรดพลิกอ่านข้อสังเกตด้านหลัง​