Page 688 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

ิ
638 อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ 369

ชื่อ-ที่อยู่ สัญลักษณ์บริษัท
หนังสือรับรอง

ี
�
รหัสบริษัท..........................หนังสือรับรองเลขท่...............ออกให้ตามกรมธรรม์ประกันภัยอิสรภาพก่อนกระทา
ความผิดเลขที่..............................
​ ​​ ​​​​ วันที่.................................

ั
ั
ั
ื
้
ั
ั
่
ี
ิ
ื
​ ​​ หนงสอรบรองฉบบน​บรษัทออกให้เพ่อใช้เป็นหลักประกนในการขอประกันตัว​(ปล่อยชวคราว)​​
�
ั
�
ผู้ต้องหาหรือจาเลยต่อพนักงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการ​หรือศาลหรือผู้มีอานาจให้ปล่อยช่วคราว​ผู้ต้องหา​
หรือจ�าเลยในคดีอาญาสุดแต่ว่าเป็นการปล่อยชั่วคราวในชั้นใด
​ ​​ ข้าพเจ้า​ บริษัท..........................................ผู้ออกหนังสอรับรองฉบับน้ขอให้คารับรองว่า​ หาก​ ​
ื
�
ี
นาย/นาง/นางสาว/เด็ก ..................................ผู้ต้องหาหรือจาเลยซ่งได้รับการประกันตัว​(ปล่อยตัวช่วคราว)​​
�
ั
ึ

อันเนื่องมาจากการวางหลักประกันนี้​ไม่ไปพบพนักงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการ​หรือศาล​หรือผู้มีอ�านาจ​
ให้ปล่อยชั่วคราวตามก�าหนดนัดและพนักงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการ​หรือศาล​หรือผู้มีอ�านาจให้ปล่อย
ชั่วคราวได้มีค�าสั่งบังคับตามสัญญาประกัน​ข้าพเจ้าตกลงช�าระเงินให้แก่พนักงานสอบสวน​หรือพนักงานอัยการ​
หรือศาล​หรือผู้มีอ�านาจให้ปล่อยชั่วคราวในวงเงิน ..............................................บาท​​(​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​)​

ภายใน​30​วัน​นับแต่วันที่ได้รับหนังสือแจ้งให้ช�าระค่าปรับดัง​กล่าว
​ ​​ หนังสือรับรองฉบับน้มีผลผูกพันบริษัทและใช้เป็นหลักประกันสาหรับการประกันตัวผู้ต้องหา​
ี
�

หรือจาเลย​ ในฐานความผิดอันเน่องมาจากการกระทาโดยประมาท​ ซ่งได้กระทาในระยะเวลาประกันภัย​ ​
�
ึ
ื
�
�
ตั้งแต่วันที่..........................เดือน...........................พ.ศ.​...........................เวลา​12.00​น.​ถึงวันที่.........................

.....เดือน.........................พ.ศ.​.................​เวลา​12.00​น.​และหนังสือรับรองฉบับนี้ต้องใช้ประกันตัว ภายในวัน

ที่...........................เดือน.......................พ.ศ.​................มิฉะนั้นจะไม่สามารถใช้ประกันตัวได้​และเมื่อใช้หนังสือ
ื
ี
ี
ี
รับรองน้ประกันตัวแล้ว​บริษัทจะไม่ถอนหนังสือรับรองน้จนกว่าคดีถึงท่สุด​ลงช่อ................................กรรมการ​
ลงชื่อ......................................กรรมการ​ลงชื่อ........................ผู้รับมอบอ�านาจ
​ ​​ ​​​​ ประทับตราบริษัท
ั
ื
�
หมายเหตุ​​ 1.​ เม่อพนักงานสอบสวน​พนักงานอัยการหรือศาลหรือผู้มีอานาจให้ปล่อยช่วคราว​ได้อนุญาตให้​

ั
​ ​​ ​ ​ ปล่อยช่วคราวแล้ว​โปรดแจ้งจานวนเงินประกันในสัญญาประกันให้บริษัทประกันภัยทราบตาม​
�
​ ​​ ​ ​ ที่อยู่ที่ให้ไว้ข้างต้นด้วย
ี
​ ​​ ​ 2.​ ตรวจสอบหนังสือรับรองฉบับน้ได้ท่บริษัท..................................................................................
ี

​ ​​ ​ ​ โทร.​.....................................................หรือ​www.​....................................................................
​ ​​ ​ ​ หรือที่กรมการประกันภัย​www.doi.go.th
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
​ ​ ​​​​  ใบตอบรับหนังสือรับรอง​ ​ แบบ​รก.
�
ข้าพเจ้า....................................................................................ตาแหน่ง..................................................................
หน่วยงาน.............................................................ได้รับหนังสือรับรองเลขที่...........(บริษัทพิมพ์ไว้)......................
ออกให้ตามกรมธรรม์ประกันภัยอิสรภาพเลขที่..............................................(บริษัทพิมพ์ไว้)................................
ไว้เป็นหลักประกันในการขอปล่อยชั่วคราวนาย/นาง/นางสาว/เด็ก.......................................................................
ี
ตามคดีท่............................................................ของ..............................................................ไว้เป็นท่เรียบร้อยแล้ว
ี
โดยก�าหนดวงเงินประกัน..........................................................บาท​(….................................................................)
ื
​ ​ ​​​​ ​ ลงช่อ..............................................ผู้รับหนังสือรับรอง
​ ​ ​​​​ ​​ (​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​)
​ ​ ​​​​ ​​ โปรดพลิกอ่านข้อสังเกตด้านหลัง