Page 697 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

ิ

378 อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ 647

ใบค�าขอเอาประกันภัยอิสรภาพ

หลังกระท�าความผิด

​1​ ชื่อผู้ขอเอาประกันภัย​(กรณีซื้อแทนผู้เอาประกันภัย)/ผู้ถือกรมธรรม์
​​ ที่อยู่​:

​​ ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย​:
​2​ ช่อผู้เอาประกันภัย​นาย/นาง/นางสาว...........................................................................................................
ื
​​ ที่อยู่ของผู้เอาประกันภัย​:

​3​ ช่อคู่สมรสของผู้เอาประกันภัย​:...................................................................................................................
ื
​4​  บัตรประชาชน​​ บัตรข้าราชการ​​ ใบส�าคัญประจ�าตัวคนต่างด้าว​​ หนังสือเดินทาง​เลขที่

�
​​ ...........ออกให้​ณ​เขตหรืออาเภอ....................................จังหวัด..............................ประเทศ........................
�
​5​ อาชีพปัจจุบัน....................................................................................ตาแหน่ง..............................................
​6​ ลักษณะงานท่ทาโดยสังเขป..........................................................................................................................
ี
�
​7​ เงินเดือน/ค่าจ้าง​ปีละ..............................................................บาท​รายได้อื่น​ๆ​ปีละ.........................บาท
​8​ แหล่งที่มาขอรายได้อื่น​ๆ...........................................................................................................................

​9​ ชื่อนายจ้าง​:​...............................................................................................................................................
​ 10​ กิจการของนายจ้าง​:​..................................................................................................................................

ี
​ 11​ ท่อยู่ของนายจ้าง​:.........................................................................................................................................
​​ .....................................................................................................โทรศัพท์.................................................

​ 12​ ระยะเวลาขอเอาประกันภัย​ เริ่มต้นวันที่............................................................................................​
​ ​ ​ ​​​​ ​ สิ้นสุดวันที่............................................................................................​

13​ จ�านวนเงินขอเอาประกันภัยที่ต้องการ​:​....................................................................................................
​ 14​ รายละเอียดเกี่ยวกับคดี​:​คดีที่.......................................ด�าที่.............................แดงที่.................................

​​ ศาล/อัยการ/สถานีต�ารวจ.............................................................................................................................
​​ ข้อหาหรือฐานความผิด...............................................................................................................................
{
​ ​ ​ ​​​........................................................................................................................ผู้กล่าวหา/โจทก์
​​ ระหว่าง​
​ ​ ​ ​​​..........................................................................................................................ผู้ต้องหา/จ�าเลย
้
ิ
ิ
ั
ื
�
่
15​ ผู้เอาประกนภยมีหลักทรัพย์วางประกันร่วมหรือบุคคลคาประกนเพ่มเติม​เพอประกอบการพจารณา​
ั
ั
​​ ลดค่าเบี้ยประกันภัย​ดังนี้ ​ ​
​​ ​หลักทรัพย์​คือ...............................................................................................มูลค่า...............................
​ ​​ ​ ​ เจ้าของหลักทรัพย์..............................................................................................................
​ ​​ ​ ​ ที่ตั้งของหลักทรัพย์............................................................................................................
​ ​ ​ ​ ​ ​​​​​​​​​​​​​ ............................................................................................................
​ ​​ ​ ​ ตามเอกสารสิทธิคือ....................................................................เลขที่................................