Page 691 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

ิ
อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ 641

372 อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ

ึ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า​ข้อแถลงตามรายการข้างต้นเป็นความจริง​และให้ถือเป็นส่วนหน่งของสัญญาระหว่าง
ข้าพเจ้ากับบริษัทฯ​
วันที่….....................เดือน...............................พ.ศ.​..................

 ตัวแทน​  นายหน้าประกันภัยรายนี้​ใบอนุญาตเลขที่............................................
​ ..........................................​ .......................................​ .........................................
​ ผู้ขอเอาประกันภัย/ผู้ถือกรมธรรม์​ ผู้เอาประกันภัย​ ผู้รับค�าขอเอาประกันภัย

ค�าเตือนของกรมการประกันภัย​กระทรวงพาณิชย์ให้ตอบค�าถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ​มิฉะนั้น​บริษัท

อาจถือเป็นเหตุบอกเลิกตามสัญญาประกันภัยได้​ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์​มาตรา​865