Page 684 - หนังสืออัยการ_พิเศษ 87

ิ
634 อััยการนิเทศฉบัับัพิิเศษ อั​ยการ​นิเทศ​ฉบับ​พิเศษ 365

​
การประกันภัยอิสรภาพก่อนกระท�าความผิด

รหัสบริษัท​​ ​ ​ ​ กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่.........................

1.​ผู้ถือกรมธรรม์​:
​ ที่อยู่​:

2.​ผู้เอาประกันภัย​: ​ ​ ​ ​ อาชีพ​:
​ ที่อยู่​:​​ ​ ​ ​ ​ อายุ​:

3.​สถานที่ท�างาน​:

​
4.​ระยะเวลาประกันภัย​:​เริ่มต้นวันที่..........................เวลา​12.00​น.​สิ้นสุดวันที่..................เวลา​12.00​น.

5.​จ�านวนเงินเอาประกันภัย​:​ บาท​ อาณาเขตที่คุ้มครอง​ประเทศไทย

6.​เบี้ยประกันภัย​:
​ เบี้ยประกันภัยสุทธิ​:​ บาท

​ อากร​:​​ ​ บาท
​ ภาษีมูลค่าเพิ่ม​:​ บาท
​ เบี้ยประกันภัยรวม​:​ บาท

7.​ข้อตกลงคุ้มครอง​ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยที่แนบนี้

8.​​ ตัวแทน​ ​ นายหน้าประกันภัยรายนี้​​  ใบอนุญาตเลขที่

​ วันท�าสัญญาประกันภัย​ วันออกกรมธรรม์ประกันภัย

​ ................................................​ ....................................................
​
�
ื
�
�
เพ่อเป็นหลักฐาน​บริษัท​โดยผู้มีอานาจกระทาการแทนบริษัทได้ลงลายมือช่อและประทับตราของบริษัทไว้เป็นสาคัญ​ณ​ส�านักงานของบริษัท
ื
​ ................................................​ ................................................
​ (​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​)​ (​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​) ​ ​
​ กรรมการ​ กรรมการ/ผู้รับมอบอ�านาจ

ส�าหรับกรมธรรม์ประกันภัยอิสรภาพ

กรณีซื้อก่อนกระท�าความผิด